Lactancia y VIH: el desafío frente a la posibilidad de un cambio de paradigma

Resumen

Durante más de cuatro décadas se ha generado evidencia científica suficiente para comprender los mecanismos involucrados en la transmisión vertical (TV) del VIH, lo que ha permitido diseñar las intervenciones que, al día de hoy, lograron avances sustanciales en la prevención de nuevos casos. Estas intervenciones, basadas en evidencia científica, abarcan tanto la gestación y el parto como el cuidado de las/los expuestos perinatales (1).

Además, existen algunos paradigmas asociados a la TV del VIH que han orientado todas las recomendaciones y acciones programáticas sobre este evento. La supresión carga viral de la persona gestante como variable más importante para prevenir la trasmisión durante el embarazo y el parto, sumado a la sustitución de la lactancia humana por fórmulas lácteas, son sin duda dos de esos paradigmas en los países de altos y moderados ingresos.

Simultáneamente, también se ha generado cada vez mayor evidencia sobre los beneficios de la lactancia humana tanto para la salud de quien amamanta como para la de las/los lactantes. Por otro lado, cuando se analiza el proceso de lactancia exclusiva se describen prácticas habituales de incorporación de fórmulas lácteas antes de los seis meses en los países donde su acceso está facilitado.

En los últimos años, nueva evidencia proveniente de escenarios en los que la sustitución de la lactancia en personas con VIH no era posible ni recomendada, ha demostrado que el uso de drogas antirretrovirales (ARV) en personas con VIH que amamantan reduce significativamente el riesgo de transmisión posnatal. En personas que tienen supresión viral sostenida y que practican lactancia humana exclusiva por un período de seis meses, el riesgo de transmisión puede ser menor al 1% (2, 3).

Estudios realizados en países con altos ingresos han confirmado esa estimación de bajo riesgo asociado a lactancia en contexto de terapia ARV (4) y han conducido hacia la flexibilización de la sustitución estricta de la lactancia por la recomendación de informar sobre las alternativas de alimentación neonatal en el escenario de supresión viral sostenida en un proceso de toma de decisión compartida (5). Es importante recordar que la transmisión por lactancia humana se ha documentado a pesar de la supresión viral sostenida. Si bien el mecanismo no se ha demostrado aún, se sabe que además del ARN del VIH libre de células, la leche humana contiene células inmunes que pueden albergar provirus del ADN del VIH que podría ser capaz de infectar al lactante.

El arribo de evidencia científica, que conduce a la revisión de un paradigma de prevención establecido durante décadas, supone un enorme desafío para los equipos de salud. Las herramientas de transferencia del conocimiento cobran en esta situación una particular importancia. Resulta necesario conectar y relacionar la nueva evidencia científica con acciones destinadas a incorporar y orientar el uso de esa nueva práctica relacionada a la salud. Es prioritario realizar un proceso completo que incluye: valoración de la importancia del problema, análisis de la evidencia disponible y adaptación al contexto jurídico/normativo, cultural y de acceso a servicios. Luego se deben identificar las posibles barreras, diseñar las intervenciones para la implementación y evaluar el impacto.

En la Argentina, la trasmisión vertical del VIH continúa siendo un problema de salud pública. Si bien se han logrado importantes avances, las metas propuestas de eliminación no han podido aún ser alcanzadas. Las barreras identificadas incluyen: personas gestantes sin supresión virológica o sin estudio adecuado de la misma durante la gestación, retraso en el diagnóstico de VIH de expuestos/as perinatales y pérdida de seguimiento. Se han descripto además diversas formas de estigmatización y violencia asociadas a los resultados biomédicos adversos en mujeres con VIH. Por otro lado, persisten problemas en la notificación de los eventos de vigilancia de personas gestantes y expuestas que dificultan la obtención de información para la toma de decisiones programáticas.

Es importante destacar que el marco jurídico y normativo vinculado a la transmisión vertical del VIH en la Argentina es robusto y explícito para determinar que la práctica de la lactancia en contexto de VIH no debe ser criminalizada ni generar discriminación alguna. Como ejemplo entre varias leyes vigentes, la Ley Nacional 27.675 de Respuesta Integral al VIH, Hepatitis virales, otras Infecciones de Transmisión Sexual y Tuberculosis establece el “derecho a recibir asistencia integral y un trato digno y respetuoso, sin discriminación ni criminalización de ningún tipo, en todos los ámbitos en razón de su condición de salud”. En su art. 11 determina “el derecho de toda mujer y/o persona con capacidad de gestar con VIH embarazada a que se le brinde información necesaria, vinculada a su salud, como a la de su hijo/a, tanto en el embarazo como en el post parto. Dicha información deberá ser actualizada, clara y basada en evidencia”. Recibir información sobre las diferentes formas de alimentación neonatal que tienen las mujeres con VIH configura un derecho a la información que debe ser garantizado.

En este escenario, desde 2023 se inició un proceso intersectorial para analizar la situación de la lactancia y el VIH en la Argentina. Como parte de este proceso, la Sociedad Argentina de Infectología generó las primeras recomendaciones sobre lactancia y VIH en contextos de uso de ARV. Se mantiene la recomendación de no amamantar para las personas con VIH, pero se detallan una serie de acciones para que los equipos de salud puedan acompañar a aquellas personas con supresión viral sostenida y que luego de recibir información completa deciden lactar (6). Allí se describen los escenarios posibles, las indicaciones terapéuticas de ARV en contexto de lactancia y los posibles eventos clínicos por los cuales la lactancia debería suspenderse.

La lactancia efectiva es un proceso individual y complejo, en el que las dimensiones culturales, emocionales y familiares cobran particular relevancia. En el caso de las personas con VIH se suma además la necesidad de mantener la adherencia adecuada al tratamiento ARV, donde se han descripto dificultades durante el período post parto. El equipo que acompañe este proceso debe estar sólidamente capacitado y conformado por todas las especialidades que la valoración individual de cada situación requiera. La vinculación con redes de personas con VIH especialmente dedicadas al tema de lactancia puede sumar experiencias compartidas y apoyo.  El acceso real a los servicios de salud tanto de adultos como pediátricos en cada situación particular es otra dimensión a ser tenida en cuenta durante el proceso de toma de decisión.

Queda por delante el desafío de la generación de evidencia científica sobre este tema en escenarios de la vida real que permitan saber si efectivamente estamos frente a un cambio de paradigma en la prevención de la transmisión vertical del VIH.