Cura del VIH: ¿qué tan lejos estamos?

Resumen

Desde el inicio de la pandemia VIH/sida hace ya 40 años, se plantea la posibilidad de encontrar una cura para la in- fección. Esta posibilidad se hizo palpable en 2009 con la descripción del “paciente de Berlín”, una persona con VIH en la cual se erradicó la infección mediante un trasplante de médula ósea a partir de un donante CCR5∆32 como parte de un tratamiento para la leucemia. A partir de allí, se han reportado cinco nuevos potenciales casos de cura con intervenciones similares (Tabla 1) (1). Sin embargo, sumado a la ausencia de una vacuna preventiva, aún no existe una opción de cura efectiva y escalable para todas las personas con VIH.

Antes de tratar de dar respuesta a la recurrente pregun- ta de qué tan lejos estamos de una cura, mencionemos primero por qué es tan importante y por qué se dedican tantos esfuerzos y recursos para encontrarla. Se han logrado grandes avances en el tratamiento para el VIH que permiten a las personas que viven con este virus mantener la viremia suprimida a niveles indetectables, evitar las consecuencias patogénicas de la replicación viral y la transmisión a otras personas. También se han desarrollado múltiples estrategias de prevención que se combinan a nivel poblacional para lograr alcanzar al mayor número de individuos posible. Sin embargo, aún hay 39 millones de personas viviendo con VIH en el mundo (140.000 en Argentina) y ocurren 1,3 millones de nuevas infecciones por año (5300 en Argentina) (2, 3). De hecho, según los últimos datos de ONUSIDA, el número anual de nuevas infecciones ha aumentado un

8% en la región de Latinoamérica y el Caribe, en compa- ración con los datos de 2010. Por otro lado, sabemos que el acceso al tratamiento no es óptimo. Sólo el 70% de las personas a nivel global acceden al mismo (2). A esto se agregan las toxicidades asociadas a la terapia antirretroviral y el costo de las drogas que no todos los gobiernos afrontan de manera completa. Finalmente, el estigma, la criminalización y la discriminación todavía existen. Queda así claro que tener una cura podría poner fin a varios de estos problemas.

Se han identificado múltiples barreras que impiden curar el VIH con las herramientas disponibles en la actualidad: el llamado reservorio viral (células donde el genoma del virus, provirus, persiste durante toda la vida), la replicación persistente del virus a pesar de una terapia antirre- troviral adecuada, y la persistencia del virus en determi- nados sitios anatómicos “santuarios” (4). El virus que se encuentra en el reservorio es inaccesible al tratamiento antirretroviral y a los mecanismos efectores de la res- puesta inmune. Además, las células que conforman el reservorio son difíciles de identificar, cuantificar y ca- racterizar. Esto condujo a que encontrar una cura para la infección se haya convertido en un desafío inmenso, que abarca no sólo el desarrollo de intervenciones tera- péuticas (y combinaciones de estrategias) sino también la necesidad de continuar con los estudios básicos y clínicos que permitan comprender en profundidad a los reservorios virales, los mecanismos inmunes de control viral, así como el estudio de diferentes poblaciones, géneros y subtipos virales (5).

Las investigaciones realizadas hasta ahora en “controladores elite” (individuos que controlan la replicación viral en ausencia de tratamiento) y “controladores postratamiento” (aquellos que luego de haber recibido un tratamiento por un tiempo controlan la replicación viral en ausencia del mismo) han proporcionado información y orientación a las investigaciones. Se han identificado diferencias importantes en la composición, la actividad y la ubicación del reservorio entre personas con VIH de distinto sexo biológico o con diferentes coinfecciones. Múltiples desarrollos tecnológicos han permitido entender mejor cómo se establece la latencia del VIH y cómo se reactiva el virus después de una interrupción del tratamiento y se han desarrollado nuevos fármacos e intervenciones que han comenzado a demostrar cierto grado de éxito en modelos preclínicos y clínicos fase I (6).

En 2021, la Sociedad Internacional de Sida propuso dos nuevos conceptos sobre la cura del VIH: la remisión y la erradicación. Definen el término “remisión” como el control duradero del virus en ausencia de cualquier tratamiento antirretroviral y la “erradicación” como el control viral sumado a la eliminación completa del provirus intacto y competente para la replicación (5). Sin embargo, es importante remarcar que el concepto de cura tiene muchas acepciones dentro y fuera del campo científico. Por ejemplo, diferentes estudios del ámbito de las ciencias sociales han reportado que, para algunos grupos de personas con VIH, la cura se asocia a la posibilidad de no transmitir la infección o la posibilidad de mantener el control viral a través del tratamiento.

Hasta el momento, la única intervención que ha demostrado disminuir la magnitud del reservorio viral es el inicio del tratamiento antirretroviral muy temprano durante la infección. Sin embargo, fuera del escenario del diagnóstico perinatal es muy infrecuente identificar individuos durante la infección primaria que permitan expandir esta estrategia. Otras intervenciones apuntan a modificar los reservorios ya establecidos, ya sea logrando la reactivación de las células que contienen provirus, llevando a la transcripción viral y a la posterior eliminación por el sistema inmune (shock and kill), o llevando al silenciamiento permanente de los mismos (block and lock). Un enfoque mucho más radical para eliminar los provirus implica el uso de terapia génica, que tiene como objetivo eliminar las secuencias virales integradas al genoma a través de técnicas como CRISPR-Cas9.

Por otro lado, múltiples estrategias centradas en el siste- ma inmunitario se encuentran en desarrollo. La mayoría tiene como objetivo mejorar la capacidad de las células T para reconocer el VIH y controlar su replicación en ausencia de tratamiento. Otras se enfocan en la administración de combinaciones de anticuerpos ampliamente neutralizantes que permitan controlar el rebote viral en ausencia de antirretrovirales e, idealmente, también reducir o eliminar los reservorios al ser combinadas con otras intervenciones que apunten a la reactivación viral (1).

Los puntos que hemos desarrollado muestran que hay numerosos obstáculos para lograr el objetivo final. Pese a las distintas intervenciones en desarrollo, mucho trabajo queda aún por hacer. Por un lado, fortalecer la investigación sobre la infección por VIH no sólo en Argentina sino también en toda la región de Latinoamérica y el Caribe. Desconocer las características y necesidades de nuestra propia población llevará a retrasos en la implementación de cualquier desarrollo efectivo. Es claro que debemos preparar el terreno e insertar a nuestros países en la agenda de la cura. Y también es claro que, para erradicar la infección no sólo debemos eliminar el virus sino también todas las desigualdades e inequidades que alimentan su diseminación.