Innovar para eliminar el VIH/sida en 2030

Resumen

Vivimos una era de eventos acelerados. Las noticias, las nuevas infecciones y también la identificación de las soluciones se producen a una velocidad sin precedentes. La pandemia de COVID-19 ha puesto en evidencia que los sistemas de salud pueden cambiar y adaptarse rápidamente a nuevos desafíos, y podemos capitalizar algunos de estos cambios para eliminar el sida como un problema de salud pública para 2030.

Tenemos muchas herramientas disponibles, pero nos falta la sensación de urgencia para promover su implementación. La profilaxis pre exposición (PrEP), una intervención biomédica que forma parte del paquete de prevención combinada, tiene una efectividad del 99% cuando se usa adecuadamente, es segura, fácil de administrar y disponible a un muy bajo costo si se realizan compras unificadas (1). Su uso demostró una reducción consistente y a largo plazo de la incidencia de los casos de VIH en Australia (2), hallazgos que luego fueron reproducidos en Londres y en San Francisco. Sin embargo, en todo el mundo, y particularmente en la región de América Latina, el número de personas que cada año ingresa en PrEP está muy por debajo del número de personas con un riesgo sustancial de adquirir VIH, y es urgente ampliar estos programas para cumplir con el objetivo propuesto de 10.000.000 de personas recibiendo PrEP en el año 2025 (3). En Brasil, la prescripción por personal de enfermería y el seguimiento por telemedicina facilitó el seguimiento durante la pandemia de COVID-19. Los programas de PrEP no solo reducen el riesgo de adquirir VIH, también son esenciales para brindar información sobre salud sexual, dan la oportunidad de vacunarse para el virus de papiloma humano y las hepatitis virales y permiten identificar y tratar las infecciones de transmisión sexual (ITS) en los usuarios y en sus contactos. De hecho, modelos matemáticos y algunas experiencias locales muestran que el tamizaje y tratamiento sistemático de las ITS permiten reducir la prevalencia de infecciones, en particular por Neisseria gonorrhoeae (4, 5). La profilaxis post exposición (PEP) con doxiciclina puede reducir la incidencia de sífilis, aunque el posible impacto en la resistencia todavía no se conoce (6). Pero el mayor beneficio de los programas de PrEP ha sido la demostración de la importancia que tiene trabajar con organizaciones no gubernamentales (ONG) y organizaciones de la sociedad civil (OSC) que prestan servicios para llegar mejor a las poblaciones más afectadas. Esta interacción ha permitido visibilizar y sensibilizar el trabajo de cada uno de nosotros, obligándonos a hablar de sexualidad para poder evaluar los riesgos, sin prejuicios, sin discriminación y aceptando la diversidad. La guía de la Organización Mundial de la Salud sobre prevención en poblaciones clave propone nuevas recomendaciones y guías para prevenir el VIH, ITS y hepatitis virales en hombres que tienen sexo con hombres, trans y personas de género diverso, trabajadores sexuales, usuarios de drogas inyectables y personas privadas de libertad o en otros espacios cerrados (7). La incorporación de inyectables de larga duración para PrEP puede facilitar la utilización de esta herramienta en el futuro.

El uso estratégico de recursos para diagnosticar los casos es clave. Un pequeño grupo de personas recién infectadas contribuyen a un tercio de las nuevas infecciones debido a la altísima carga viral durante la infección aguda (8)^, y una mitad se originan en personas que desconocen su estatus. Por tanto, cualquier esfuerzo en sensibilizar a las poblaciones clave sobre los síntomas de infección aguda y la necesidad realizarse la prueba y repetirla periódicamente tendrá un impacto significativo si el acceso a las pruebas es facilitado.

Finalmente, tratar rápidamente a todas las personas positivas con un esquema basado en inhibidores de integrasa permite reducir rápidamente la carga viral comunitaria (9, 10). La disponibilidad de combinaciones a dosis fija de genéricos de dolutegravir permite además que esta intervención sea altamente costoefectiva. La expansión del diagnóstico y el inicio rápido del tratamiento puede potencialmente disminuir el impacto del diagnóstico tardío en la mortalidad por VIH. Se calcula que el 86% de las muertes ocurridas durante el primer año del diagnóstico se debe a un diagnostico tardío (11). Existen pruebas rápidas que permiten detectar los antígenos para histoplasmosis, tuberculosis y criptococosis. Su uso, en conjunto con las pruebas moleculares de tuberculosis para los pacientes que producen esputo, pueden disminuir la mortalidad hasta en un 10% (12). Una revisión reciente recopiló 27 intervenciones digitales que pueden mejorar los resultados en el continuo de atención del VIH (13).

Entonces, si realmente queremos eliminar el VIH como un problema de salud pública para 2030, es importante focalizar nuestro trabajo en hacer algunos cambios importantes y aprovechar algunas de las innovaciones disponibles:

• Incrementar en forma importante el volumen de pruebas de VIH realizadas, en particular en jóvenes de poblaciones clave y en personas con cualquier síntoma sugestivo de la infección, incluyendo la detección en los servicios de urgencias, los pacientes internados y en los programas de tuberculosis e ITS, hasta lograr una reducción significativa del diagnóstico tardío y de las personas que desconocen su diagnóstico.
• Capacitar a las ONG, OSC, comunidades y a los servicios de atención primaria y de urgencia en la detección de los síntomas de infección aguda sobre cuándo sospechar infección crónica por VIH y en las herramientas diagnósticas.
• Asegurar la disponibilidad y la expansión de la autoprueba de VIH, promover la PEP como una puerta de entrada a los programas de PrEP y expandir los programas de PrEP basado en estimaciones poblacionales actualizadas, disminuyendo las barreras en su implementación.
• Mejorar la disponibilidad de los tratamientos a dosis fija basados en dolutegravir en todos los subsistemas de salud, y promover el inicio en el mismo día con este esquema.
• Involucrar a las ONG y OSC que trabajan con poblaciones clave en las campañas de diseminación, en la realización de la prueba, en la provisión de la PrEP y en la vinculación inmediata del tratamiento antirretroviral (TARV). Explorar los procesos de descentralización del TARV o de inicio al menos durante el primer mes del tratamiento hasta lograr la vinculación con el servicio de seguimiento.
• Promover que se realice la transición de los esquemas complejos (inhibidores de proteasa) o de mayor toxicidad (efavirenz) hacia dolutegravir, incluso en niños mayores de cuatro semanas o personas con tuberculosis.
• Establecer plataformas de investigación clínica y social para la evaluación de nuevas intervenciones para reducir la incidencia, acelerar el tratamiento o mejorar la supresión viral.
• Revisar periódicamente las metas, estableciendo mecanismos de mejora continua, priorizando la agenda de eliminacion del VIH y proponiendo espacios de construcción colectiva para lograr llegar a aquellos que todavía no estamos llegando.

La implementación rápida y efectiva de un paquete integrado de estas actividades puede reposicionar a América Latina como un líder global en la respuesta al VIH y permite soñar con eliminar el VIH como un problema de salud pública hasta que la vacuna este disponible.