Actualizaciones en Sida e Infectología

Lactancia y VIH: el desafío frente a la posibilidad de un cambio de paradigma

Mariana Ceriotto — 2024-11-21

Durante más de cuatro décadas se ha generado evidencia científica suficiente para comprender los mecanismos involucrados en la transmisión vertical (TV) del VIH, lo que ha permitido diseñar las intervenciones que, al día de hoy, lograron avances sustanciales en la prevención de nuevos casos. Estas intervenciones, basadas en evidencia científica, abarcan tanto la gestación y el parto como el cuidado de las/los expuestos perinatales (1).

Además, existen algunos paradigmas asociados a la TV del VIH que han orientado todas las recomendaciones y acciones programáticas sobre este evento. La supresión carga viral de la persona gestante como variable más importante para prevenir la trasmisión durante el embarazo y el parto, sumado a la sustitución de la lactancia humana por fórmulas lácteas, son sin duda dos de esos paradigmas en los países de altos y moderados ingresos.

Simultáneamente, también se ha generado cada vez mayor evidencia sobre los beneficios de la lactancia humana tanto para la salud de quien amamanta como para la de las/los lactantes. Por otro lado, cuando se analiza el proceso de lactancia exclusiva se describen prácticas habituales de incorporación de fórmulas lácteas antes de los seis meses en los países donde su acceso está facilitado.

En los últimos años, nueva evidencia proveniente de escenarios en los que la sustitución de la lactancia en personas con VIH no era posible ni recomendada, ha demostrado que el uso de drogas antirretrovirales (ARV) en personas con VIH que amamantan reduce significativamente el riesgo de transmisión posnatal. En personas que tienen supresión viral sostenida y que practican lactancia humana exclusiva por un período de seis meses, el riesgo de transmisión puede ser menor al 1% (2, 3).

Estudios realizados en países con altos ingresos han confirmado esa estimación de bajo riesgo asociado a lactancia en contexto de terapia ARV (4) y han conducido hacia la flexibilización de la sustitución estricta de la lactancia por la recomendación de informar sobre las alternativas de alimentación neonatal en el escenario de supresión viral sostenida en un proceso de toma de decisión compartida (5). Es importante recordar que la transmisión por lactancia humana se ha documentado a pesar de la supresión viral sostenida. Si bien el mecanismo no se ha demostrado aún, se sabe que además del ARN del VIH libre de células, la leche humana contiene células inmunes que pueden albergar provirus del ADN del VIH que podría ser capaz de infectar al lactante.

El arribo de evidencia científica, que conduce a la revisión de un paradigma de prevención establecido durante décadas, supone un enorme desafío para los equipos de salud. Las herramientas de transferencia del conocimiento cobran en esta situación una particular importancia. Resulta necesario conectar y relacionar la nueva evidencia científica con acciones destinadas a incorporar y orientar el uso de esa nueva práctica relacionada a la salud. Es prioritario realizar un proceso completo que incluye: valoración de la importancia del problema, análisis de la evidencia disponible y adaptación al contexto jurídico/normativo, cultural y de acceso a servicios. Luego se deben identificar las posibles barreras, diseñar las intervenciones para la implementación y evaluar el impacto.

En la Argentina, la trasmisión vertical del VIH continúa siendo un problema de salud pública. Si bien se han logrado importantes avances, las metas propuestas de eliminación no han podido aún ser alcanzadas. Las barreras identificadas incluyen: personas gestantes sin supresión virológica o sin estudio adecuado de la misma durante la gestación, retraso en el diagnóstico de VIH de expuestos/as perinatales y pérdida de seguimiento. Se han descripto además diversas formas de estigmatización y violencia asociadas a los resultados biomédicos adversos en mujeres con VIH. Por otro lado, persisten problemas en la notificación de los eventos de vigilancia de personas gestantes y expuestas que dificultan la obtención de información para la toma de decisiones programáticas.

Es importante destacar que el marco jurídico y normativo vinculado a la transmisión vertical del VIH en la Argentina es robusto y explícito para determinar que la práctica de la lactancia en contexto de VIH no debe ser criminalizada ni generar discriminación alguna. Como ejemplo entre varias leyes vigentes, la Ley Nacional 27.675 de Respuesta Integral al VIH, Hepatitis virales, otras Infecciones de Transmisión Sexual y Tuberculosis establece el “derecho a recibir asistencia integral y un trato digno y respetuoso, sin discriminación ni criminalización de ningún tipo, en todos los ámbitos en razón de su condición de salud”. En su art. 11 determina “el derecho de toda mujer y/o persona con capacidad de gestar con VIH embarazada a que se le brinde información necesaria, vinculada a su salud, como a la de su hijo/a, tanto en el embarazo como en el post parto. Dicha información deberá ser actualizada, clara y basada en evidencia”. Recibir información sobre las diferentes formas de alimentación neonatal que tienen las mujeres con VIH configura un derecho a la información que debe ser garantizado.

En este escenario, desde 2023 se inició un proceso intersectorial para analizar la situación de la lactancia y el VIH en la Argentina. Como parte de este proceso, la Sociedad Argentina de Infectología generó las primeras recomendaciones sobre lactancia y VIH en contextos de uso de ARV. Se mantiene la recomendación de no amamantar para las personas con VIH, pero se detallan una serie de acciones para que los equipos de salud puedan acompañar a aquellas personas con supresión viral sostenida y que luego de recibir información completa deciden lactar (6). Allí se describen los escenarios posibles, las indicaciones terapéuticas de ARV en contexto de lactancia y los posibles eventos clínicos por los cuales la lactancia debería suspenderse.

La lactancia efectiva es un proceso individual y complejo, en el que las dimensiones culturales, emocionales y familiares cobran particular relevancia. En el caso de las personas con VIH se suma además la necesidad de mantener la adherencia adecuada al tratamiento ARV, donde se han descripto dificultades durante el período post parto. El equipo que acompañe este proceso debe estar sólidamente capacitado y conformado por todas las especialidades que la valoración individual de cada situación requiera. La vinculación con redes de personas con VIH especialmente dedicadas al tema de lactancia puede sumar experiencias compartidas y apoyo. El acceso real a los servicios de salud tanto de adultos como pediátricos en cada situación particular es otra dimensión a ser tenida en cuenta durante el proceso de toma de decisión.

Queda por delante el desafío de la generación de evidencia científica sobre este tema en escenarios de la vida real que permitan saber si efectivamente estamos frente a un cambio de paradigma en la prevención de la transmisión vertical del VIH.

El mpox como una emergencia de salud pública de importancia internacional

Marcelo Eduardo Vila — 2024-11-14

El mpox es una enfermedad causada por el virus de la viruela del mono (MPXV), documentado por primera vez en humanos en 1970 en la República Democrática del Congo (RDC). Históricamente considerada una enfermedad zoonótica limitada a ciertas regiones de África (1), el mpox tiene dos clados, I y II, cada uno con características epidemiológicas y clínicas particulares.
En abril de 2022 comenzó el brote de mpox, extendiéndose a varios países de Europa y América, lo que determinó la declaración de emergencia de salud pública internacional por la OMS en julio de 2022 (2), vigente hasta mayo de 2023.
Se identificó al clado IIb como responsable del brote, observándose un cambio en los patrones de transmisión. Pasó de ser una enfermedad principalmente zoonótica a una infección con una mayor eficiencia de transmisión de persona a persona, produciéndose a través del contacto estrecho, incluyendo el contacto sexual.
La mayoría de los casos se presentaron en hombres cis, y la transmisión en el entorno de prácticas sexuales se identificó como la principal vía, especialmente entre hombres gay y otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH) (3). La alta prevalencia de coinfección con VIH, sífilis y gonorrea ratificó estos cambios en la transmisión.
La curva epidémica tuvo un rápido ascenso hasta agosto de 2022, afectando más de 100 países, con un posterior descenso, pero manteniendo la aparición de brotes o casos esporádicos, principalmente en las Américas. Hasta septiembre de 2024, 123 estados miembros de la OMS han notificado 109.699 casos y 263 muertes.
En América se registraron 65.884 casos y 150 muertes. Del total, el 95,8% fueron hombres, el 84,8% HSH y el 59,0% eran personas con VIH.
La clínica se caracterizó por lesiones progresivas, iniciando como máculas, que evolucionaban a pápulas, vesículas, pústulas y finalmente costras. La característica novedosa fue la localización de las lesiones en zonas genitales y perianales, y en mucosa orofaríngea, relacionadas con las vías de transmisión. El dolor intenso en las zonas afectadas fue uno de los principales síntomas de consulta e internación de estos pacientes. Las complicaciones graves como fiebre, sobreinfecciones, linfoadenopatías generalizadas y sepsis se observaron en personas inmunocomprometidas y con comorbilidades.
El tratamiento se centra en aliviar síntomas y prevenir complicaciones, ya que los antivirales como el tecovirimat aún están en fase de investigación sin efectividad clínica demostrada.
La identificación del nuevo clado Ib en África, con aumento de casos en la República Democrática del Congo (RDC) y su expansión a países vecinos, ha motivado que el 14 de agosto de 2024, en virtud del RSI, el director general de la OMS declarara nuevamente que mpox constituye una emergencia de salud pública de importancia internacional. Impulsa esta declaración que el clado Ib mantiene una circulación sostenida entre humanos, por contacto cercano y por vía sexual en la RDC, Burundi, Kenya, Ruanda y Uganda de una manera desconocida hasta el momento y con reportes iniciales que sugieren una mayor morbimortalidad. Hasta el 18 de octubre de 2024 se habían confirmado tres casos fuera de África, en Suecia, Tailandia y Alemania (4).
El brote de mpox iniciado en 2022, que continúa hasta la actualidad, aunque con menor frecuencia, junto con la aparición de un nuevo clado en África, requiere mantener y profundizar las medidas de vigilancia epidemiológica para detectar nuevos casos, controlar los focos y realizar estudios para identificar el clado circulante en cada país. Para ello, se debería incluir la notificación obligatoria del mpox en los sistemas de vigilancia.
Es crucial integrar la respuesta en los programas de prevención y control del VIH y las ITS, incluyendo la sospecha clínica y el tamizaje de signos y síntomas en las poblaciones clave y en personas con VIH.
La prevención debe incluir la difusión de información sobre modos de transmisión, comunicación de riesgos y medidas de protección, incluyendo las poblaciones vulnerables y clave.

La participación de las comunidades afectadas fue crucial en el control del brote de 2022/23, incluyendo la divulgación de información para la modificación de las prácticas sexuales de estas poblaciones (5). La comunicación de riesgo debe abordar el estigma y la discriminación, destacando que, aunque cualquier persona puede contraer mpox, existen comunidades y poblaciones clave más afectadas (6).
Las vacunas contra la viruela han demostrado ser parcialmente efectivas contra mpox y la OMS recomienda su utilización en grupos de mayor exposición, especialmente en situación de brotes. Continúa siendo un desafió el acceso equitativo a las vacunas debido a la limitada oferta y su alto costo. Cada país debería hacer una evaluación de su estrategia de inmunización en base a la epidemiología y disponibilidad de recursos.
En síntesis, la aparición del mpox como una infección asociada a las prácticas sexuales, con mayor impacto en poblaciones clave y la aparición de un nuevo clado con potencial de diseminación a nivel global, deben alertarnos para profundizar las estrategias de salud pública que incluyan vigilancia, prevención y atención de las personas. Es imprescindible incorporar vigilancia, prevención y atención del mpox en las estrategias y servicios de prevención combinada y atención para VIH e ITS, los que deben incluir, entre otras, tamizaje para VIH/ITS, PEP, PrEP, inmunizaciones para hepatitis A y B, HPV y provisión de preservativos.

Infecciones asociadas a dispositivos de líquido cefalorraquídeo ¿Cómo estamos?

Laura Flores — 2024-11-11

La infección es la complicación más frecuente de los dispositivos de líquido cefalorraquídeo (LCR). Los organismos se adhieren a la superficie del mismo y forman un biofilm, lo que dificulta el diagnóstico clínico, laboratorio y tratamiento. OBJETIVOS: Incidencia de infección, microorganismos aislados, factores de riesgo, tasa reinfección y mortalidad en hospital de referencia neuroquirúrgico. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio de cohorte retrospectivo, analítico, observacional. Criterios de inclusión: mayores de 15 años, con dispositivos de derivación de LCR: DVE y DVI. Período: 1 junio de 2020 hasta 1 junio de 2022. p< 0,05. Se realizó análisis multivariado. Epi Info 7. RESULTADOS: 104 procedimientos quirúrgicos (57 pacientes); 62% hombres. Edad promedio: 37 años. Motivo de colocación dispositivo: 57% hemorragia ventricular, 43% traumatismo encefalocraneano, 24% fístula LCR. 20% episodios de infección: 15% ventriculitis (incidencia: 17.33/1000 días dispositivo) y 5% infecciones asociadas a DVP. Factores de riesgo más frecuentes: fístula LCR (OR 4,75), hemorragia ventricular (OR 3,65), permanencia dispositivo mayor a 5 días (OR 3,76), recambio de dispositivo (OR 2,76), revisión DVP (OR 3,15). Gérmenes más frecuentes Staphylococcus epidermidis meticilino resistente (19%) y MOMR 24%. Reinfección: 28%. Mortalidad 10%. CONCLUSIÓN: Tasa de infección del 20% (valores de referencia según literatura van de 0 a 22%). Informes de Argentina escasos. Factores de riesgo y mortalidad similares a lo reportado. Es importante implementar medidas de prevención e intervención a fin de minimizar el riesgo de infección para disminuir la morbimortalidad y el uso inadecuado de antimicrobianos. Es fundamental el conocimiento de datos locales.

Infecciones no faríngeas por Streptococcus dysgalactiae ssp. equisimilis en un hospital terciario de Argentina en un período de 10 años.

Patricia Olga Andres — 2024-10-31

Streptococcus dysgalactiae ssp. equisimilis (SDSE) es un estreptococo β-hemolítico que coloniza la piel y las mucosas de los seres humanos. Según la clasificación de Lancefield la mayoría presenta los antígenos C o G y raramente el antígeno A. En los últimos años se reportó un aumento de las infecciones causadas por este microorganismo, pricipalmente en personas añosas o con enfermedades crónicas.

En esta revisión, se describen las infecciones no faríngeas producidas SDSE en pacientes admitdos en un hospital terciario de Argentina entre 2013 y 2023. Se documentaron 12 infecciones; el 58% (7/12) de los pacientes correspondió al sexo masculino y el 42% (5/12) al sexo femenino; la mediana (rango) de edad fue 63 (9-87) años. Diez (83%) pacientes presentaron infecciones invasivas; 5 (42%) con presencia de bacteriemia. Once (92%) pacientes presentron al menos una enfermedad de base y todos tuvieron al menos un factor de riesgo asociado a la infección. Todos los pacientes recibieron tratamiento con un antibiótico β-lactámico. En dos casos de celulitis en partes blandas fue necesaria la asociación con clindamicina y el debridamiento quirúrgico en uno de ellos para la resolución de la infección. La mortalidad global fue del 8,3% (1/12 pacientes).

Caso autóctono de fiebre manchada por Rickettsia parkeri en el Valle de Calamuchita, Córdoba

Lucía Guadalupe Guzmán — 2024-10-18

Las Fiebres Manchadas (FM) son zoonosis causadas por bacterias del género Rickettsia spp. y transmitidas por garrapatas. En la Cuenca hidrográfica del Plata, sobre humedales y márgenes de ríos y arroyos, las garrapatas Amblyomma triste y Amblyomma tigrinum pueden transmitir Rickettsia parkeri que produce una FM de evolución clínica aguda y benigna. Se expone un caso autóctono de la provincia de Córdoba, con diagnóstico etiológico de Rickettsia parkeri mediante métodos moleculares y con buena evolución clínica.

Sarcoma de Kaposi diseminado en paciente VIH-sida a propósito de un caso clínico y su abordaje

Jorge Andrés Hernández Navas — 2024-12-04

Este caso clínico detalla a un paciente con VIH avanzado que desarrolló un sarcoma de Kaposi (SK) diseminado, afectando piel, mucosas, pulmón, hígado y otros órganos. El objetivo fue documentar la complejidad clínica y las complicaciones fatales de esta neoplasia asociada a inmunosupresión severa. El paciente presentó lesiones cutáneas y viscerales extensas, con TAC revelando infiltrados pulmonares y nódulos en varios órganos, confirmados por biopsias como SK con proliferación vascular anómala. La discusión destaca que la inmunosupresión avanzada, exacerbada por una reciente infección por COVID-19, facilitó la rápida progresión del SK. Este caso subraya la necesidad de una intervención temprana con terapia antirretroviral y manejo adecuado del SK. En conclusión, el manejo tardío del VIH y del SK limita significativamente las opciones terapéuticas y generalmente conduce a un desenlace fatal, resaltando la importancia de estrategias diagnósticas y terapéuticas oportunas para prevenir la evolución agresiva en pacientes inmunosuprimidos.

Notificación de absceso cerebral por Morganella morganii productor de KPC: descripción microbiológica y clínica

Juan Martín Vargas — 2024-11-25

Morganella morganii es un bacilo anaerobio facultativo gramnegativo, que pertenece a la microbiota comensal intestinal humana que puede adquirir resistencia a múltiples antibiotcs. Presentamos aquí el aislamiento de la cepa de Morganella morganii positiva para bla_KPC de un solo paciente y el abordaje clínico y la descripción concomitantes. Presentamos la caracterización clínica, microbiológica y molecular de un absceso cerebral por Morganella morganii productora de KPC y el tratamiento aplicado.

Recomendaciones sobre neumonías complicadas en pediatría

Martín Brizuela — 2024-10-08

Algunos estudios mostraban que, en la época preantibiótica, la mortalidad de la neumonía en menores de 5 años era de entre 20 y 50%. Actualmente, con tratamientos apropiados y precoces, esta se redujo a menos de 1% (1). Sin embargo, la neumonía continúa siendo la principal causa de muerte en niños en países en desarrollo y es responsable del 22% de todas las defunciones en la etapa de 1 a 5 años (2).
Es fundamental que el equipo de salud esté atento a su pesquisa y tratamiento precoz. La identificación oportuna y fiable del patógeno subyacente es clave para iniciar un tratamiento antibiótico eficaz y personalizado de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Por otra parte, existe una necesidad urgente de reducir el uso excesivo de antibióticos y la resistencia a los antimicrobianos en los niños con neumonía. Por lo tanto, se necesitan mejores métodos de diagnóstico para diagnosticar con precisión la neumonía bacteriana y evaluar el verdadero efecto del tratamiento antibiótico. Un algoritmo de tratamiento sencillo y pragmático para la neumonía infantil y sus complicaciones puede ayudar a los médicos a proporcionar una atención óptima y segura, al tiempo que colabora en reducir la prescripción de antibióticos.
Por otra parte, es esencial el desarrollo de estrategias que permitan incrementar y mantener las tasas de cobertura de vacunación, a fin de limitar el impacto y la diseminación de esta enfermedad.
Por tal motivo, creemos que la publicación de estas recomendaciones sobre neumonías complicadas en pediatría, elaboradas por la Comisión de Pediatría de la Sociedad Argentina de Infectología, es de suma importancia, particularmente para quienes tienen la responsabilidad de la atención pediátrica en la práctica cotidiana.

Lautaro de Vedia
Secretario de redacción, Revista ASEI

Estrategias para la prevención de las infecciones por RSV en la edad pediátrica

Silvia González Ayala — 2024-10-14

El virus sincicial respiratorio (RSV, por su sigla en inglés) es el principal agente causal de infección respiratoria aguda en lactantes y niños/as pequeños. Si bien la mayoría de estos
casos corresponden a cuadros leves, se estima que el 20-30% puede desarrollar compromiso respiratorio bajo (bronquiolitis o neumonía) durante la primoinfección y evolucionar a formas potencialmente graves. Hasta el momento, el manejo de la infección grave por RSV es principalmente de soporte, con el objetivo mantener una oxigenación e hidratación adecuadas, debido a que no contamos con medicamentos específicos para su tratamiento. Por lo tanto, todo lo que se pueda hacer en términos de prevención de la enfermedad en todos los lactantes es una prioridad de salud pública importante. Se trata de la primera causa de morbimortalidad por infecciones del tracto respiratorio inferior en niños a nivel mundial, con más de 100.000 muertes anuales en menores de 5 años, el 99% de las cuales ocurre en países de medios y bajos ingresos (1).
En el momento actual, los recién nacidos/lactantes podrán estar protegidos a partir de dos estrategias: por un lado, mediante la inmunidad pasiva natural generada por la vacunación
materna, que permite una protección durante los primeros seis meses de vida, cuando los bebés son más vulnerables y, por otro, a través de la inmunidad artificial provista por la administración de anticuerpos monoclonales (2).
Las recomendaciones de la Comisión de Infecciones en Pediatría y la Comisión de Vacunas de la Sociedad Argentina de Infectología que aquí publicamos analizan la situación actual
de la infección por RSV en la Argentina y evalúan las estrategias mencionadas, a fin de que podamos contar con más y mejores elementos para el manejo de esta patología.

Guía intersociedades de profilaxis antibiótica quirúrgica en pacientes adultos

Liliana Clara — 2024-12-10

Se estima que aproximadamente uno a tres de cada mil pacientes sometidos a cirugía sufrirá una infección vinculada con el procedimiento (1). Incluso, probablemente esa cifra sea aun mayor en los en los países en desarrollo. De más está decir que esto se asocia con un elevado impacto en vidas humanas y en gastos relacionados.

Numerosas publicaciones indican que la adecuada instrumentación de un conjunto de medi- das preventivas es una herramienta útil para intentar evitar o disminuir el desarrollo de infec- ciones asociadas al acto quirúrgico (2).

La correcta profilaxis antibiótica prequirúrgica es uno de los pilares para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico (ISQ). Su finalidad es impedir la aparición de ISQ a través de lograr alcanzar los niveles de concentración óptima de los antibióticos en sangre y tejidos, para evitar la proliferación y diseminación bacteriana.

Para ello es preciso contar con datos actualizados de la microbiología local a fin de adecuar los tratamientos a la situación epidemiológica y con protocolos que permitan una adecuada administración de los antibióticos en tiempo y forma, así como un correcto seguimiento de todo el proceso.

Con ese objetivo, la Sociedad Argentina de Infectología convocó a la Asociación Argentina de Cirugía y a la Asociación de Anestesia, Analgesia y Reanimación de Buenos Aires para tra- bajar de manera consensuada en la actualización de las recomendaciones emitidas en 2017 (3), con una visión que permita un enfoque multidisciplinario.

Creemos que este documento será de gran utilidad para todos los agentes involucrados en el manejo de pacientes quirúrgicos, así como una herramienta fundamental para el control de las infecciones asociadas al cuidado de la salud.