(untitled) (Actualizaciones en Sida e Infectología, 2024)
El dengue es la principal arbovirosis a nivel mundial con aproximadamente 3,9 mil millones de personas expues- tas en más de 120 países. Pertenece a la familia Flavivirus y se conocen cuatro serotipos (DENV 1, 2, 3 y 4) que no confieren inmunidad cruzada en forma permanente. Presenta un ciclo urbano, donde el humano es el hospedero y el mosquito vector es del género Aedes. Tanto el principal vector, Ae. aegypti, como el de menor distribución, Ae. albopictus, se han expandido en todos los continentes, y en nuestro país hacia el sur hasta la provincia de Neuquén. Esta adaptación vinculada al clima, la urba- nización, las condiciones de vida y las acciones de control de vectores, asociada al aumento del movimiento de personas, es causa del continuo aumento de casos (1). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los casos notificados pasaron de 500.000 en el año 2000 a 5,2 millones en 2019. Asimismo, ha variado la ocurrencia regional, históricamente predominante en Asia Sudoriental y Pacífico Occidental, sucediendo actualmente el 80% de los casos en América, principalmente en el Cono Sur. Durante 2023 se dio el mayor registro de casos en América, con un total de 4.565.911, incluyendo 7653 (0,17%) graves y 2340 fallecidos (tasa de letalidad de 0,051%) (2). En Argentina, la reemergencia del dengue, luego de más de 80 años sin casos autóctonos, se identifica en 1997- 1998 en la región Noroeste (NOA) y en 2000 en la región Noreste (NEA) del país. La tendencia continúa en aumento, con extensión de su distribución hacia la región Centro, de clima templado, y, recientemente, hacia las regiones de Cuyo y Sur. Desde 2006 ha habido casos autóctonos en todos los periodos estivales, sucediendo en 2009 la primera epidemia de magnitud nacional, y se han acortado progresivamente los ciclos inter epidémicos con brotes en 2016, 2020, 2023 y 2024 (actual). Si bien presenta estacionalidad con mayor ocurrencia durante verano y otoño, en 2023 se constató la primera continuidad de transmisión autóctona durante el perio- do invernal (1, 3). Se estima que el 70% de las infecciones cursan de forma asintomática, oligosintomática o autotratada, sin recibir asistencia médica formal ni siendo registrados. En su forma sintomática es una enfermedad aguda, sistémi- ca y dinámica con alta morbilidad, lo que en contexto de epidemias genera gran impacto en los sistemas de salud. La enfermedad tiene tres fases: febril, crítica y de convalecencia o recuperación. La etapa febril representa un desafío diagnóstico con otras enfermedades que comparten el mosquito vector, especialmente arbovirosis urbanas como Chikungunya y Zika, introducidas en América en 2013 y 2015 respectivamente. La letalidad global del dengue es menor al 0,05%, históricamente mayor en la primera infancia, pero en los últimos años y, especialmente en nuestra región, más elevada en los mayores de 65 años. El protocolo de atención actual se basa en la detección de signos de alarma con elevada sensibilidad (90%) para identificar a los pacientes con riesgo de evolucionar a dengue grave. El correcto tami- zaje de casos y la atención temprana permiten el tratamiento oportuno, basado en la rehidratación precoz y exhaustiva, disminuyendo el requerimiento de asisten- cia de alta complejidad, así como la letalidad, que en los casos graves llega a un 8%. El riesgo de dengue grave depende de determinantes virales (serotipos y/o genotipos implicados), edad del individuo, condiciones predisponentes del huésped como diabetes, hipertensión arterial, enfermedad renal y/o cardíaca e infecciones previas por otro serotipo, lo que puede generar exacerbación inmune mediada por anticuerpos, y por último, por la experiencia en el abordaje de estos pacientes de los sistemas de salud. Desde 2003 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) recomienda el modelo de Estrategia de Gestión Integrada (EGI) para la prevención y control del dengue, ampliado en 2019 al control de arbovirosis urbanas, centrado en cuatro líneas estratégicas: promover el enfoque de prevención integrado, fortalecer los servicios de salud en diagnóstico y manejo, fortalecer la vigilancia epidemiológica y establecer una red de laboratorios para diagnóstico con capacidad técnica adecuada (4). Dentro de las estrategias del manejo de vectores, las de mayor impacto son las que incluyen la educación y participación comunitaria para el manejo ambiental. La resistencia a los insecticidas (piretroides) de Aedes spp., es un problema emergente. Actualmente, al abanico de acciones que se recomiendan e implementan (control biológico, físicas y/o químicas de los estadios inmaduros y/o adultos del vector) se suman otras estrategias de control como liberación de mos- quitos esterilizados biológicamente, sin capacidad de portar virus dengue, con bacterias como Wolbachia (5). En la EGI se incluyen las vacunas como una herramienta necesaria. Existen alrededor de 15 en desarrollo y dos se encuentran aprobadas para su comercialización: CYD-TDV y TAK-003, estando disponible en nuestro país solo la última. La eficacia demostrada en TAK-003 para prevenir los casos y la internación por dengue es variable dependiendo el serotipo y es mayor en las personas con infección previa. La implementación de la vacunación programática no ha sido evaluada a la fecha, la misma debería plantearse dentro de la EGI y con una correcta estratificación de riesgo (6). La situación con dengue ha cambiado drásticamente en los últimos años, pasando de ser una infección de curso epidémico o de ocurrencia en viajeros, a instalarse en nuestra región como una endemia con brotes epidémicos. Desde el campo de la salud es necesario cambiar nuestra aproximación considerando al dengue como uno de los principales diagnósticos diferenciales de los síndromes febriles agudos en gran parte de la Argentina en época estival, incorporando la posibilidad de transmisión concomitante de otras arbovirosis urbanas, y preparando al sistema de salud para el adecuado diagnóstico, categorización de riesgo y tratamiento precoz. La innovación en el manejo de vectores y las estrategias de vacunación podrían ser parte primordial de la reducción de daño en un futuro no muy lejano, pero no existe una “bala de plata” y será fundamental que las acciones sean integradas y sostenidas en el tiempo, incluyendo la participación comunitaria e institucional y generando una gestión integrada, organizada y sostenida en todos los niveles.