Infecciones de transmisión sexual en la era de la PrEP

Resumen

La profilaxis pre exposición frente al VIH (PrEP) es una intervención biomédica eficaz y segura para personas con elevado riesgo de adquirir la infección y constituye una de las estrategias de prevención combinada. En los últimos años se ha registrado un descenso en la incidencia de VIH a nivel mundial y un aumento en las principales infecciones de transmisión sexual (ITS), fundamentalmente clamidia, gonorrea y sífilis. Sin embargo, sigue sin estar claro si existe una relación entre ambas tendencias, y los estudios que lo han explorado han reflejado resultados contradictorios.
En estudios randomizados en los que se evaluó la eficacia de la PrEP, como IPERGAY (1), PROUD (2) y DISCOVER (3), un 41%, 57% y 100% de los participantes presentaron una ITS bacteriana durante el seguimiento, respectivamente, demostrando el alto riesgo e incidencias de ITS en esta población. Se ha propuesto que el uso de PrEP podría asociarse a cambios conductuales que aumentan el riesgo de ITS, como la reducción del uso del preservativo como principal método preventivo, aumento en el número de parejas sexuales, chemsex y la realización de otras prácticas sexuales de riesgo, entre otras.
Sin embargo, solo el estudio PROUD fue diseñado para detectar si la PrEP influía en el cambio de comportamiento sexual. El 57% de los participantes que comenzaron PrEP de forma inmediata presentaron una ITS en las fases iniciales del seguimiento, en comparación con el 50% de aquellos que comenzaron PrEP un año después, una diferencia que no logró significación estadística.
El estudio PrEPX realizado en Australia mostró un incremento del 71% en la incidencia anual de ITS, de 69,5% a 98,4% diagnósticos por 100 personas/año. Sin embargo, este incremento se concentró únicamente en el 25% de los sujetos, mientras un 52% no adquirió ninguna ITS. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de ITS según la frecuencia de uso del preservativo, pero sí en relación al número de parejas sexuales (4).
Otro estudio realizado en Países Bajos mostró también que el riesgo no es uniforme en todos los usuarios de PrEP y estratificó el riesgo de contraer una ITS en tres grupos: uno con bajo riesgo constante (0,4 ITS/año), otro con riesgo moderado-alto constante (1,6 ITS/año) y un tercero de alto riesgo inicial que disminuyó después de dos años (4 a 1,2 ITS/año) (5). Estos datos sugieren la necesidad de intervenciones conductuales diferenciadas en función del riesgo individual.
En cuanto a estudios observacionales prospectivos, un estudio alemán de 2022 que incluyó más de mil hombres que tienen sexo con hombres (HSH) con prácticas de alto riesgo no encontró diferencias significativas en la incidencia de ITS entre los usuarios y no usuarios de PrEP, siendo la incidencia de sífilis significativamente menor en los usuarios PrEP (6). Por el contrario, un estudio francés realizado en 429 participantes con un seguimiento total de dos años objetivó un incremento significativo en la incidencia de ITS bacterianas a lo largo del tiempo, pasando del 55% al 90% por persona/año en usuarios PrEP (7). Finalmente, un metaanálisis de 2018 de ocho estudios sobre PrEP evidenció un aumento del 25% en el riesgo de adquirir una ITS en los primeros seis meses después de iniciar PrEP, con un incremento del 39% en las ITS rectales, siendo de hasta el 59% en la proctitis por clamidia (8).
Además de un incremento de las prácticas de riesgo, otro factor que podría explicar el aumento en la incidencia de las ITS en el contexto de la PrEP podría ser el elevado número de pruebas diagnósticas realizadas como parte del cribado periódico, generalmente trimestral, de las mismas. Esto podría contribuir por lo tanto a un aumento en el diagnóstico de ITS, ya que muchas de las cuales son asintomáticas.
En esta línea, estudios de modelos matemáticos sugieren que si un gran número de HSH y personas trans en alto riesgo utilizasen PrEP y se sometiesen a pruebas de ITS trimestralmente, podría haber una reducción sustancial en la incidencia de ITS a largo plazo. Un estudio holandés concluyó que si el 75% de los HSH de Países Bajos que cumplen con los criterios de PrEP la utilizara, la incidencia de VIH se reduciría en un 70% y la incidencia de gonorrea podría disminuirse hasta en un 97% (9).
La evidencia actual sugiere que la PrEP no es en sí misma un desencadenante de comportamientos sexuales de mayor riesgo, sino más bien una respuesta a patrones conductuales preexistentes en personas con un riesgo elevado para las ITS. El aumento de frecuencia de pruebas de ITS en usuarios de PrEP ha llevado a un incremento en los diagnósticos, muchos de los cuales son asintomáticos. Además, aunque algunos estudios han demostrado aumentos en las ITS tras iniciar PrEP, estos aumentos no siempre son significativos y pueden estar influenciados por factores sociodemográficos, culturales y de comportamiento.
Es esencial continuar investigando la relación entre PrEP y las ITS, y adaptar las estrategias de prevención y tratamiento precoz y tratamiento de las mismas para abordar este complejo problema de salud pública de una manera holística y con perspectiva de género, reduciendo barreras y estigmas, y promoviendo el acceso universal de las personas que más podrían beneficiarse de los programas PrEP.
Finalmente, importa destacar que la prevención combinada parece ser la estrategia más completa y eficaz de prevención de ITS/VIH. Esta incluye estrategias de cribado periódico y tratamiento precoz, promoción de la salud y educación sanitaria para reducción de riesgos, profilaxis (PrEP, profilaxis post exposición, DoxyPEP) e inmunizaciones (hepatitis A/B, virus de papiloma humano y MPOX fundamentalmente).